MADAD AJWA ALIYAH

Perhatian! Sila lengkapkan borang di bawah.

Ruangan yang wajib diisi

BUTIRAN PEMBELIAN

Produk	Kuantiti	Harga (RM)
AJWA PREMIUM 1KG (Percuma 5 E-book Madad)	HABIS STOK
AJWA PREMIUM 500G	HABIS STOK
AJWA PREMIUM 250G	HABIS STOK
JUMLAH



Kos Penghantaran SEMENANJUNG SABAH & SARAWAK
JUMLAH KESELURUHAN (RM)
Caj Perkhidmatan Peniaga (RM)

BUTIRAN PELANGGAN

Log Masuk atau

Nama

Emel

Nombor HP

Alamat

Poskod

Bandar

Negeri

Negara

BUTIRAN PEMBAYARAN

Kaedah Pembayaran

Perbankan Internet / Mesin Deposit Tunai

Penama	Qubic Ventures
No. Akaun	552059830770

PENGESAHAN

Akuan

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang telah saya masukkan di atas adalah benar dan saya akan bertanggungjawab sepenuhnya sekiranya ada maklumat yang tidak benar.